Proposition de projet de loi sur les déserts médicaux

Beaucoup de Français peinent aujourd’hui à trouver un médecin généraliste, sans même parler des spécialistes. 

Avec près de 290 000 médecins inscrits à l’ordre, le nombre de praticiens n’a jamais été aussi élevé en France. Mais leur répartition sur le territoire n’a jamais été aussi inégale. 

D’un côté des métropoles ou des départements très ensoleillés, au bord de la mer, avec des médecins en surnombre. Comme les départements de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur, qui compte en moyenne 152,6 médecins généralistes pour 100 000 habitants.

De l’autre, des territoires urbains et ruraux qui n’ont pas la même attractivité, et des médecins qui manquent. La Centre-Val-de-Loire par exemple, compte 107 médecins généralistes pour 100 000 habitants.

Le constat de l’existence de déserts médicaux n’est pas nouveau, de nombreux dispositifs ont été mis en place pour y remédier par les gouvernements successifs depuis une quinzaine d’années.

Il convient de distinguer les mesures incitatives – ponctuelles -, visant à rendre plus attractives les zones sous médicalisées, les mesures structurelles, qui portent sur l’organisation générale de l’offre de soins. L’avenir de la profession repose essentiellement sur la démographie médicale, sur des modes de fonctionnement innovants (ville-hôpital, public-privé), sur des délégations de tâches, les déserts médicaux touchant aussi des territoires dits « bien pourvus ».

 

1. Qu’est-ce qu’un désert médical ?

• Le terme « désert médical », très utilisé dans le débat, est celui pour lequel le manque de définition est le plus patent.
• Issue du langage médiatique, cette expression s’est imposée dans le débat public mais fonctionne toujours essentiellement comme une métaphore saisissante, qui ne se réfère à aucun contenu concret, excepté et cela est important un ressenti de la population en termes d’accès aux soins
• Pour autant, cette expression qui, sous l’apparence de la simplicité, pose une vraie question de fond, qu’est-ce qu’un bon accès aux soins ? Doit-il se limiter à la présence d’un médecin généraliste ?

 

La médecine a évolué, d’importantes évolutions techniques ont eu lieu, les pathologies sont plus complexes. Nous ne devons plus penser en termes de présence médicale, mais évoluer, avancer, nous devons penser en équipe de soins pluridisciplinaire. Car L’accès aux soins ne repose pas uniquement sur la présence d’un médecin. Il est important de parler d’équipe de soins, permettant d’incorporer les professionnels de santé de premier recours (IDE, médecin généraliste, kinésithérapeute etc..) et les seconds recours, ainsi que l’hôpital public ou privé.

 

2. Evolution des besoins en santé

•  Prenons un exemple concret, le diabète. En France, en 2015, 3,7 millions de personnes prenaient un traitement médicamenteux pour leur diabète (soit 5,4% de la population). A cela, s’ajoutent les personnes diabétiques qui s’ignorent. Cette prévalence ne cesse d’augmenter en France, particulièrement chez les hommes, les jeunes (<20 ans) et les plus âgés (>80 ans).
• Le suivi de diabète ne nécessite pas qu’un médecin généraliste, il faut une équipe de soins pour faire de l’éducation thérapeutique, surveiller l’évolution, effectuée par l’infirmière au domicile du patient, un cardiologue, un orthoptiste en lien avec une ophtalmologiste, afin de surveiller la rétinopathie diabétique, des chaussures adaptées avec un podologue etc…
• Un autre exemple, le suivi des femmes, celui-ci ne nécessite pas uniquement une gynécologue obstétricien, qui a un rôle fondamental dans les pathologies complexe, il peut être effectué dans le cadre du frottis, des conseils de contraception, … par un médecin généraliste, une sage-femme.

 

3. Répartition des médecins sur le territoire

• L’ensemble des médecins (tous modes d’exercices et toutes spécialités confondues), on observe un niveau d’inégalités en 2016 semblable à celui de 1983.
• De la même façon le nombre de communes équipées d’un médecin généraliste libéral est aujourd’hui plus élevé qu’il n’était dans les années 1980 (9 595 communes équipées aujourd’hui contre 8 843 en 1981).

 

Pour les médecins généralistes :

Depuis 2010, le nombre de médecins généralistes libéraux diminue chaque année.

• D’après le modèle de projection de la DREES, et donc sous la triple hypothèse de comportements identiques des médecins (en particulier s’agissant de leur choix d’exercer en libéral ou non), et de non saturation de l’offre de postes salariés, cette baisse devrait se poursuivre jusqu’en 2025.

En parallèle, le nombre de médecins généralistes salariés devrait poursuivre sa hausse. Parmi ceuxci, une faible part (5,1 % de l’ensemble des salariés au 1er janvier 2016 et 11,1 % des salariés non hospitaliers à la même date) exercent dans des centres de santé et peuvent donc contribuer à l’offre de soins de premier recours, mais cette part reste insuffisante pour compenser la baisse des effectifs de médecins généralistes libéraux. D’autres médecins salariés, les médecins de PMI par exemple dont le nombre est en forte hausse depuis 4 ans (+43 % entre 2012 et 2016), peuvent également contribuer à l’offre de médecine générale de premier recours mais d’une manière difficilement quantifiable.

• À cette date, le nombre de médecins généralistes libéraux ou mixtes serait inférieur de 8 % à celui de 2009.

 

Pour les autres spécialités :

• Le constat est globalement le même que pour les généralistes pour les spécialistes en accès direct. Le nombre d’ophtalmologues, de gynécologues et de psychiatres, libéraux ou mixtes, diminue depuis le début des années 2010 et cette baisse devrait se poursuivre jusqu’en 2025 environ. Ainsi, en 2025, le nombre de ces praticiens devrait être inférieur de 18 % à 21 % à celui observé en 2012. L’évolution est un peu différente pour les pédiatres libéraux, pour lesquels le point bas est déjà atteint en 2016 : leur effectif devrait ainsi croître de 13 % entre 2012 et 2025.

 

4. L’aspiration des jeunes médecins et répartition territoriale

• Dans le secteur des soins de ville, les professionnels ont le choix d’exercer de façon isolée, dans leur propre cabinet, ou peuvent exercer avec d’autres confrères, sous forme de société ou non, la plupart du temps au sein d’un cabinet de groupe mono disciplinaire (HCAAM, 2014). Cette forme d’exercice est en nette expansion depuis le début des années 2000, chez la plupart des professionnels de santé où l’exercice libéral est fortement représenté : médecins, chirurgiens-dentistes, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes ou encore orthophonistes. La proportion d’infirmiers exerçant dans ce cadre a ainsi progressé de 33 % en 2011 à 38 % en 2015. Les raisons de ce développement sont multiples : l’exercice en groupe permet notamment la mise en commun de moyens, la possibilité d’acquérir et de rentabiliser des équipements coûteux, ainsi que davantage de souplesse en matière de conditions de travail et de disponibilité (Audric, 2004).
• Concernant la taille des groupes, l’enquête effectuée en 2011 auprès d’un panel de médecins généralistes (encadré) suggère qu’elle est encore relativement modeste pour ces derniers : plus de la moitié des cabinets de groupes dans lesquels déclarent exercer les généralistes ne comptent que deux médecins.

 De fait, l’exercice en groupe est très prisé des jeunes générations de professionnels de santé. Ce phénomène est particulièrement visible chez les jeunes médecins : les deux tiers des généralistes de moins de 40 ans exercent sous cette forme, contre moins de la moitié de leurs confrères de 60 ans ou plus. Cet effet générationnel est encore plus marqué chez les spécialistes.

Parmi ces derniers, les jeunes libéraux ont une pratique davantage tournée vers les activités techniques que leurs aînés (Mikol et Pla, 2015), pouvant nécessiter des investissements lourds : la mutualisation en exercice de groupe permet ainsi de les faciliter.

• Cela nécessite d’imaginer aussi la répartition des professionnels de santé, en particulier des médecins différemment dans les années à venir car cela conduira à réduire le nombre de nouvelles implantations de cabinets. Car, si deux médecins de deux communes voisines se regroupent dans un seul cabinet, nécessairement le temps d’accès pour les habitants de la commune « perdant » son médecin augmentera.

 

5. Le conventionnement sélectif

• Dans le chapitre de son rapport annuel 2011 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale consacré à la répartition territoriale des médecins libéraux, la Cour des Comptes rappelle que l’article 33 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 avait prévu d’inclure dans le champ des négociations conventionnelles l’adaptation des règles de conventionnement des médecins en fonction des besoins de santé sur le territoire, mais que cette disposition avait été en définitive disjointe, à la suite d’une importante grève des internes à l’automne 2007.
• Depuis la loi du 21 décembre 1992 sur la structure du système de santé, le territoire de l’Allemagne se trouve découpé en 395 circonscriptions médicales, dans lesquelles des quotas par catégories de médecins sont calculés par des commissions paritaires régionales. Lorsque le nombre de médecins d’une spécialité dépasse 110 % du quota d’une circonscription, il n’est plus possible d’y être conventionné par l’assurance maladie, hormis les cas de reprise d’un cabinet médical existant ou de prise en compte, sous le contrôle de la commission paritaire régionale, de disparités géographiques à l’intérieur d’une circonscription globalement bien pourvue.
• En pratique, l’application de la loi de 1992 apparaît comme un processus complexe et déconcentré, qui implique les associations de médecins conventionnés, l’assurance maladie et les associations de patients. Cette gestion partagée explique que le système soit aujourd’hui généralement bien accepté par les médecins eux-mêmes.

Toutefois, de l’avis unanime de nos interlocuteurs, si le conventionnement sélectif permet de dissuader l’installation dans les zones sur dotées, il ne garantit pas pour autant que les médecins iront s’installer dans les zones sous dotées. L’Allemagne a donc récemment mis en place un ensemble de mesures incitatives : suppléments de rémunération, aides financières conditionnées aux étudiants en médecine, flexibilisation des permanences du week-end, possibilité de dissocier le lieu de résidence du lieu d’exercice du médecin.

•  En effet, « L’Allemagne connaît, comme la France, un problème de déserts médicaux. Pour y remédier, un système de conventionnement sélectif a été mis en place. Nos interlocuteurs allemands ont cependant fait le constat qu’il ne parvient pas à résoudre, d’une part, le manque de spécialistes et de généralistes dans les Länder de l’Est dont la population a baissé, et, d’autre part, l’excédent d’offres dans les Länder plus dynamiques de l’Ouest. On constate, en fait, une fuite des médecins vers d’autres formes d’exercice, ou une implantation à la frontière des zones sur-denses. » (Rapport du Sénat.)

 

6. Par rapport aux autres professions de santé :

Le rapport de la DREES, concernant les déserts médicaux, précise que la répartition des médecins généralistes est aujourd’hui globalement aussi homogène que celle des pharmaciens qui constitue une référence puisque leur installation est régulée.

Par rapport aux autres professionnels de santé, comme les IDE, le conventionnement sélectif a été mis en place dans le cadre des conventions. Les populations concernées ne sont pas les mêmes, puisque le nombre d’IDE est en net augmentation. Le 1er janvier 2015, le répertoire Adeli recense 638 200 infirmiers en activité en France. C’est la première profession de santé en termes d’effectifs. Il s’agit là d’un maximum historique, que l’on considère les effectifs en augmentation depuis 2010 (+4,4% par an en moyenne) ou la densité (967 infirmiers pour 10 000 habitants). Ce taux de croissance des effectifs est très supérieur à celui de la population française (+0,7 % en moyenne annuelle depuis 2000) et, dans une moindre mesure, à celui de la population des personnes âgées de 70 ou plus (+1,7 %).

 

7. Les dispositifs favorisant le maintien, l’installation et l’exercice professionnel des médecins libéraux

De nombreuses aides sont actuellement disponibles pour aider au maintien et favoriser l’installation et l’exercice professionnel des médecins libéraux. Certaines sont liées au lieu d’exercice (zone sous dotée ou non), avec ou pas, l’application de critères d’octroi complémentaires, d’autres ne le sont pas. Parmi les principales, on peut citer :

• les aides prévues par la convention médicale,
• les aides du Pacte territoire-santé financées par le Fonds d’intervention régionale (FIR),
• les aides des collectivités territoriales.

La nouvelle convention médicale signée en 2016 prévoit quatre nouveaux contrats pour encourager une meilleure répartition des médecins sur l’ensemble du territoire :

• contrat d’aide à l’installation,
• contrat de stabilisation et de coordination,
• contrat de transition,
• contrat de solidarité territoriale.

Il s’agit de contrats tripartites signés entre le médecin, la caisse et l’ARS sur la base du contrat type régional qui doit être publié par l’ARS. L’ensemble de ces contrats est ouvert à tous les médecins conventionnés, quelle que soit leur spécialité médicale (sauf le contrat d’aide à l’installation, réservé aux praticiens de secteur 1).

Le Pacte territoire-santé prévoit des aides mobilisables en zones sous denses comme le contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG) qui garantit un congé maternité, et accessoirement une rémunération mensuelle à hauteur de 6 900 € bruts en contrepartie d’une installation en zone sous-dense ou le contrat d’engagement de service public (CESP) qui permet à un étudiant en médecine de bénéficier d’un revenu d’étude de 1 200 € bruts par mois en contrepartie d’une installation future en zone sous-dense.

Y figurent également des aides mobilisables dans tous les territoires, indépendamment du niveau de la dotation en offre de soins, comme par exemple les maisons de santé pluri professionnelles (MSP), les médecins correspondants du Samu (MCS) ou encore les équipes de soins primaires et communautés professionnelles territoriale de santé (ESP-CPTS).

Enfin, L’article L. 1511-8 du Code général des collectivités territoriales ouvre la possibilité aux collectivités territoriales de financer des dispositifs d’aides favorisant le maintien ou l’installation de professionnels de santé : ainsi, elles sont en capacité de financer des structures pour la permanence de soins (notamment des maisons médicales), des investissements immobiliers dans des zones déficitaires en offre de soins par le biais du fond de compensation de la taxe sur la valeur ajoutée (FCTVA) ou de verser des indemnités de logement aux étudiants de 3ème cycle en médecine générale.

Ce panorama n’est pas exhaustif, d’autres mécanismes existent notamment de nature fiscale (par exemple, exonération d’Impôt sur le Revenu pour exercice de la permanence des soins ambulatoires en zone fragile, art. 151 ter CGI).

L’empilement de l’ensemble de ses dispositifs se traduit par une absence totale de lisibilité et par une impossibilité d’évaluation.  

La Cour des comptes, elle-même n’est pas parvenue à en évaluer les coûts globaux !

 

8. Les mesures structurelles :

Il faut évoquer les mesures « structurelles » comme la nouvelle organisation de la permanence des soins ; le soutien au développement des maisons et pôles de santé. Les maisons et pôles de santé pluriprofessionnels est une réponse possible de réorganisation de la médecine de premier recours. Néanmoins, les maisons de santé contribuent d’une certaine manière à accélérer le processus de concentration géographique des professionnels de santé. Ces structures peuvent aider à maintenir la présence de ceux-ci dans les zones en voie de fragilisation, mais ne peuvent pas répondre aux besoins des zones déjà désertées ! Lutter contre les déserts médicaux c’est avant tout lutter contre la désertification rurale, en rendant la ruralité attractive.

 

9. Plan d’accès aux soins

 Aujourd’hui, l’enjeu est d’assurer une présence soignante adéquate partout et au moment où cela est nécessaire. Il faut s’appuyer sur les dynamiques qui partent des territoires. C’est en favorisant les synergies entre les professionnels, les élus et les usagers, que les acteurs locaux pourront construire ensemble un projet de soins mieux adapté aux besoins des usagers. 

Le rôle de l’Etat, des agences régionales de santé et de l’Assurance maladie est d’accompagner et d’encourager ces initiatives locales. Le plan territorial d’accès aux soins propose un panel de solutions adaptables à chaque territoire.

 

• A cet effet, des mesures de simplification législatives ou réglementaires vont contribuer à libérer toutes les possibilités d’exercice et à soutenir les organisations innovantes.
• Cette démarche est un travail collectif de fond, elle s’inscrit dans la durée et a vocation à s’enrichir des meilleures pratiques pour les porter au plus près des usagers.

• Le plan s’articule autour de 4 priorités :
  • Le renforcement de l’offre de soins dans les territoires au service des patients : une présence médicale et soignante accrue
  • La mise en œuvre de la révolution numérique en santé pour abolir les distances
  • Une meilleure organisation des professions de santé pour assurer une présence soignante pérenne et continue
  • Une nouvelle méthode : faire confiance aux acteurs des territoires pour construire des projets et innover dans le cadre d’une responsabilité territoriale.

 

10. Repenser la filière de santé

Des améliorations sont pourtant possibles grâce notamment au partage de l’activité médicale entre praticiens et professions paramédicales. La loi du 2 janvier 2016 a ouvert la possibilité de certaines formes de délégation : concernant des activités d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage ; les actes d’évaluation et de conclusion clinique, les actes techniques et les actes de surveillance clinique et paraclinique ; ainsi que les prescriptions de produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, les prescriptions d’examens complémentaires et les renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales.

• L’accélération des transferts de compétences permettra de mieux réguler les files d’attente, de faire partiellement face à la diminution annoncée de la démographie médicale, mais aussi d’optimiser le système de soins, d’éviter la mise en place d’organisations parallèles sources de conflits et de baisse de la qualité des soins, d’apporter une légitime reconnaissance à certains professionnels paramédicaux.
• Il nous faut construire des projets de santé adaptés aux besoins des territoires. Chaque territoire est différent. En ville, en périphérie ou à la campagne, sur une île ou en montagne, la prise en charge des problèmes de santé peut varier.
• La démarche pour l’égal accès aux soins vise à ce que chaque territoire dispose d’un projet de santé adapté et sur-mesure. Ce projet de santé territorial propose des solutions aux problématiques identifiées par les patients, mais aussi par les élus et les professionnels de santé. Il sera construit et mis en œuvre avec les agences régionales de santé (ARS) et leurs partenaires institutionnels régionaux.
• Chaque professionnel de santé exerçant dans un territoire ou souhaitant s’y installer pourra élaborer son propre projet professionnel et mieux l’articuler avec sa vie privée. Il pourra évoluer dans sa carrière professionnelle grâce à la mise en place d’un guichet unique qui l’informera, l’aidera et l’accompagnera dans ses démarches administratives.
• 84 % de la population française réside dans une commune où exerce un médecin généraliste ; 99,9 % accède à un médecin généraliste en moins de 20 minutes. En France, les problèmes d’accès aux soins sont avant tout le fait de territoires où une offre de soins est présente, mais s’avère insuffisante pour répondre à la demande de soins. Cela entraîne des difficultés à obtenir un rendez-vous, une charge de travail excessive pour les professionnels, des délais d’attente pour les patients…